Navigatiemenu

Veiligheid Schiphol

Laatst bijgewerkt op 654 dagen geleden door Hadewych

De OVV deed "onderzoek gericht op het identificeren van voorvalsoverstijgende risico's (systeemfactoren) met betrekking tot de luchtvaart op en rond Schiphol. Het is een grondig onderzoek naar stelsel, governance en systemen rond een complex domein, gericht op het maatschappelijk belang van fysieke veiligheid. Leerzaam en inspirerend voor elke partij die daarover kennis wil hebben, of over samenwerken, leren en just culture.

Een dergelijk onderzoek zou geproduceerd kunnen zijn door een beleidsadviesorgaan of een inspectie (verantwoordelijk voor de veiligheid vooraf), maar komt nu van de instantie die normaal gesproken onderzoek doet naar aanleiding van incidenten (veiligheid achteraf). Dat neemt de kwaliteit van het onderzoek niet weg.

In het rapport wordt zware kritiek geleverd op de overheid als eindverantwoordelijke voor integrale veiligheid, en ILT als toezichthouder. De ILT beschikt over te weinig kennis, capaciteit of informatie om haar werk adequaat uit te kunnen oefenen, volgens de OVV.

Enkele passages die uit het oogpunt van kennis voor toezicht relevant zijn:

 

"De ILT heeft te weinig kennis en middelen om effectief inhoudelijk toezicht op de partijen op Schiphol te kunnen houden."

Uit de aanbevelingen:

"2. c beoordeel de risico's van een stapeling van veiligheidsrisico's en bijbehorende mitigerende maatregelen"

"Aan de staatssecretaris van het ministerie van IenM:

  1. f de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten door meer menskracht en middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke kennis van toezichthouders, door meer inhoudelijke inspecties te laten plaatsvinden en door het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren"

"3.3.4. Regelruimte

Een bepaalde regelruimte – professionele invulling van operationele marges – is noodzakelijk omdat er altijd onverwachte dingen kunnen gebeuren. Luchtverkeersleiders komen situaties tegen die niet precies gevangen zijn in regelgeving, zoals verstoringen in de operatie. Dit betekent dat niet elke hypothetische verkeerssituatie kan worden opgenomen in het handboek van de verkeersleiding. De luchtverkeersleider moet in dergelijke gevallen zelf bepalen hoe te handelen.

Die regelruimte heeft echter beperkingen. In eerder onderzoek heeft de Onderzoeksraad al opgemerkt dat zelfstandig en onafhankelijk werken van luchtverkeersleiders alleen op een veilige wijze kan plaatsvinden als de kaders hiervoor duidelijk zijn."

Samenwerking

"Conclusie

De complexiteit van de afhandeling van het vliegverkeer op Schiphol is voor een belangrijk deel het gevolg van keuzen en is daarmee stuurbaar. Ook de wijze waarop sectorpartijen hun interne bedrijfsprocessen inrichten, draagt bij aan de complexiteit."

"In de luchtvaart besteden partijen veel aandacht aan de permanente verbetering van de veiligheid. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is zowel bij de luchthaven Schiphol, LVNL als KLM een belangrijk middel om veiligheidsrisico's structureel en aantoonbaar te beheersen en de veiligheid te waarborgen en te verbeteren. De ILT houdt hier toezicht op."

Leren

"Conclusie

De partijen op Schiphol zijn doordrongen van de noodzaak om te leren van voorvallen, om soortgelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen. Er ontbreekt echter een duidelijke werkwijze voor het omgaan met aanbevelingen, die borgt dat partijen gezamenlijk actie ondernemen."

"Conclusie

Het ministerie van IenM heeft geen zicht op het totale veiligheidsniveau van het vliegverkeer op en rond Schiphol en het effect van het totaal van veranderingen op dat veiligheidsniveau. Het ontbreekt aan een toetsbaar criterium voor de integrale veiligheid van het vliegverkeer. Het is niet duidelijk hoe kan worden vastgesteld dat de veiligheid over het geheel genomen verbetert."

Toezicht

"De ILT meent dat de Nederlandse luchtvaart, en die op Schiphol in het bijzonder, veilig is. De ILT baseert zich daarbij op het aantal voorvallen, overtredingen van wettelijke normen en signalen uit het veld. De sectorpartijen op en rond Schiphol zien volgens de ILT het belang van een hoog niveau van veiligheid in en zorgen met elkaar voor een veilige situatie. De inspectie noemt Schiphol op het gebied van veiligheid een voorbeeld voor andere bedrijfstakken.

De inspectie is de afgelopen jaren sterk ingekrompen, maar dat levert volgens de ILT vooralsnog geen veiligheidsrisico's op, omdat het veiligheidssysteem bij de luchtvaart erg robuust is, met veel checks & balances. De groei kan de operatie op Schiphol complexer maken, en daarmee ook het toezicht, maar dat zal niet tot een wezenlijk ander toezicht leiden. Eventueel zouden wel meer inspecteurs nodig zijn."

"De invoering van systeemtoezicht stelt hoge eisen aan de toezichthouder. Deze moet in staat zijn de te onderzoeken systemen te doorgronden om eventuele tekortkomingen te identificeren. Om het toezicht risicogestuurd te kunnen maken, moet de inspectie beschikken over voldoende informatie over het nalevingniveau, kennis uit het veld en cijfers over voorvallen en incidenten."

Reageren is alleen mogelijk voor aangemelde gebruikers