Navigatiemenu

Human error

Laatst bijgewerkt op 625 dagen geleden door Hadewych

In de luchtvaart is bekend dat vergissen menselijk is en dat vergissingen begrepen en geaccepteerd moeten worden in plaats van bestreden. Zolang vergissingen en fouten bestreden worden zullen ze de luchtvaart onveilig maken want ze blijven gebeuren. Beter is het om systemen in te richten waarin fouten niet meteen tot catastrofale uitkomsten leiden.

  1. Ook deskundige personen maken fouten

Human factors researcher Matthew Thomas says, ‘Human error is now accepted as a natural part of everyday performance, and can occur both spontaneously or can be precipitated by a variety of environmental and personal factors, such as individual proficiency, workload, fatigue and team-dynamics.’

  1. Fouten maken is geen teken van gebrek aan competentie

Volgens Dismukes zijn menselijke fouten een gevolg van de interactie van subtiele variabelen zoals de eisen die een taak stelt, gebrekkige informatie voor de expert die de taak uitvoert, en de inherente eigenschappen van de cognitieve processen die competente uitvoering mogelijk maken.

Vaardigheid, oplettendheid en zorgvuldigheid zijn natuurlijk essentiele voorwaarden voor veilig, effectief opereren, maar ze zijn niet voldoende. Een typische misvatting is het idee dat experts die een taak gewoonlijk makkelijk kunnen uitvoeren altijd in staat zouden moeten zijn om die taak correct uit te voeren. In werkelijkheid maken alle experts af en toe perongeluk wel eens een foutje in de processen die ze normaal gesproken goed uitvoeren.

  1. Fouten zijn zelden (de volledige) oorzaak van een incident

Vrijwel alle ongelukken hebben te maken met kwetsbaarheden in complexe sociaal-technologische systemen. Oorzaken van ongelukken hebben te maken met de kansen van een veelheid aan factoren, waarvan menselijk falen er slechts één is. Het is van belang om systemen te ontwerpen die materiaalfalen, onverwachte gebeurtenissen en menselijk falen kunnen absorberen.

  1. Cognitieve valkuilen

Het menselijk brein maakt ons vatbaar voor het idee dat we zelf niet de fouten zouden maken die een ander heeft gemaakt. Typische valkuilen in dit verband zijn optimisme en zelfoverschatting, onderschatting van risico, controle-illusie e.d. (Zie onder meer Kahneman, Slovic en anderen).

 

Reageren is alleen mogelijk voor aangemelde gebruikers